县医疗保障局年工作总结及工作计划

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县医疗保障局2021年工作总结及2022年工作计划

今年以来，XX县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，围绕“深化医疗保障制度改革”工作要点，开拓奋进，锐意进取，积极推进各项工作稳步开展，现将2021年工作情况汇报如下：

一、2021年工作开展情况

（一）做好城乡居民基本医保征缴工作。一是完成2021年度城乡居民基本医保征缴工作。全县2021年度城乡居民基本医保参保总人数为XXXXXX人，参保率98.63%，圆满完成2021年度城乡居民基本医保费征缴任务。二是开展2022年度城乡居民基本医保征缴工作。我县于9月初启动2022年度城乡居民基本医保征缴工作。我局根据部门职责，积极做好政策宣传、线上缴费引导和特殊人群信息收集工作，目前征缴工作有序推进中。

（二）持续实施民生工程，全力做好医疗保障。2021年县医保局承担三项民生工程：

1.城乡居民基本医疗保险。截至目前，全县医保基金共支出XXXXX万元，占全年筹资总额的60.34%，其中住院支出XXXXX万元，门诊支出XXXX万元，城乡居民基本医保综合实际补偿比达54.08%。

2.城乡居民大病保险。截至目前，全县大病保险待遇享受人次XXXXX人次，大病保险起付线以上合规费用XXXXX万元，大病保险累计支付XXXX万元，合规费用补偿比62.68%。

3.困难人员医疗救助。截至目前，全县共救助困难群众XXXXX人次，救助资金XXXX万元，其中一站式救助XXXXX人次，救助资金XXX万元，手工救助XXX人次，救助 当前隐藏内容免费查看资金XX万元。

（三）大力打击欺诈骗保，有力维护基金安全

1.全面开展“宣传贯彻条例、维护基金安全”主题宣传月活动。制定印发了《XX县“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》，在西城河公园开展集中宣传日活动，印制发放政策解读、宣传海报、折页等，采取租用宣传车、站台宣传栏及电视台滚动字幕等多种方式开展线上线下同步宣传；充分动员经办机构、定点医药机构学习宣读条例，组织开展条例宣讲培训活动。宣传月期间，张贴传画XXX余幅，制作展板、板报XXX余块，发放宣传材料X万余份，累计播放宣传短片XXXX余小时，在县城和乡镇主干道树立X块巨幅打击欺诈骗保宣传牌，在公交站台设立LED电子显示屏XX块，利用QQ群、微信群推送信息XXX余条次，积极引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用，打响医保基金监管“人民战争”。

2.扎实开展定点医疗机构专项整治“回头看”工作。太和县欺诈骗保事件发生后，根据省、市局统一部署，县医保局立即行动，组织监管人员对全县XX家住院定点医疗机构进行全覆盖检查，同时结合县区交叉互查、省局飞行检查，共检查各级各类医院XX家次，处理违规定点医疗机构XX家次，其中X家乡镇卫生院、X家民营医院被暂停医保结算服务。

3.深入开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。一是召开全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作会议，印发《2021年XX县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》、《XX县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理全覆盖检查工作方案》、《关于开展2021年度医保违法违规专项治理自查自纠工作的通知》，部署开展专项整治工作。二是全面完成全覆盖检查。至11月底，结合定点医疗机构专项治理“回头看”，省市局飞行检查、县区交叉互查、突击检查、日常巡查、专项检查，共对全县XX家定点医疗机构检查XX家次，检查村卫生室XX家次，对全县XXX家定点药店开展普查。三是提前完成基金监管“清零行动”。截至5月底，对建局以来经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，全部结案。四是全面开展定点医药机构专项治理自查自纠工作。截至4月，全县XXX家定点药店、XX家定点医疗、药店均进行了自查整改，其中XX家定点医疗机构自查违规费用XXXXXX元并退缴；9月份开展针对省局飞检移交问题专项自查自纠，共有XX家定点医疗机构进行了自查，退缴违规医保费用XXXXXXX元。五是扎实整改医保审计发现问题，对医保审计发现存在问题的定点医疗机构依法进行查处，行政处罚X家次，对异地重复参保一票多报费用进行追缴，目前已追缴XX人次，共追缴费用XXXXXX元。六是强化监管惩处力度，全力追缴违规费用。截至11月，通过省市县三级的监督检查，共依规依约查处定点医疗机构XX家次，追回违规费用499.61万元（含自查退缴XX万元、重复报销追缴XX万元），行政处罚X家，罚款XXXXXX元，暂停4家定点医疗机构医保结算服务，解除1家定点医疗机构服务协议；根据定点医药机构申请，解除定点药店服务协议X家，中止定点医疗机构服务协议1家。七是开展专项抽审及定点医药机构年度考核。印发《关于对2020年度医保基金专项抽审的通知》，组织经办机构审核人员、医共体牵头单位医保办主任、有关医学专家组成的专项抽审小组，集中对2020年度农村居民报销病历进行专项审核，初核违规费用近XX万元。组织开展全县“两定医药机构”2020年度考核，共考核定点医药机构XXX家，其中医疗机构XX家，药店XXX家，诊所X家。对其中X家考核结果为B类的定点药店予以扣除50%年度质量保证金处理，共扣除质量保证金95317.54元。八是探索构建基金监管长效机制。根据市局统一组织，与电信、移动等部门联系，召开专题会议，部署定点医药机构安装医保专线及视频监控系统，至11月底，全县定点医药机构基本完成监控系统安装工作；建立医疗保障基金社会监督员制度，聘请由人大代表、政协委员等各行业人员组成的XX人的监督员队伍，召开社会监督员会议并颁发聘用证书；印发《关于派驻紧密型县域医共体医保基金监管督导员的通知》，成立由X名局机关、经办机构人员组成的督导员队伍，对四家医共体牵头单位进行督导，目前已初步开展派驻工作。

（四）合并实施城镇职工基本医疗保险与生育保险。截至目前，我县离休转院支付XX人次共XX万元；城镇职工住院XXXX人次，统筹基金支付XXXX万元，门诊及定点药店刷卡万XX人次共支付XXXX万元。职工生育分娩XXXX人次共支出XXX万元，生育津贴支出XXX人次共XXX万元。

（五）积极做好脱贫人口医疗保障工作。2021年全县脱贫人口XXXX人、XXXX户，其中享受政策XXXXX人XXX户。截至目前，脱贫人口住院总人次XXXXX人，享受健康脱贫兜底保障（351）人次XXX人次，兜底资金累计支付XXX万元；享受慢性病补充医疗保障“180”人次XXXX人次，“180”专项资金补偿XXX万元。

（六）认真做好意外伤害补偿工作。截至目前，我县意外伤害共接收XXXX案件，其中赔付XXXX人次，医疗总费用XXXX万元，实际补偿金额XXXX万元；拒付XXX人次，医疗总费用XXX万元，拒付补偿金额XXX万元。

（七）扎实开展行风建设。一是开展医保政务服务“好差评”工作。健全完善医疗保障政务服务“好差评”管理体系，统一规范现场评价设备，提醒办事群众对服务进行评价，切实做到每个医保政务服务事项都可评价。二是全面实施医保公共服务综合柜员制。全面推进公共服务一站式、一窗式模式，按照“六统一”和“四最”原则，在全市医疗保障政务服务清单及办事指南基础上进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，大力推行一次告知、一表受理、一次办好以及“承诺制”和“容缺受理制”，实现一网通办、一站式联办、一体化服务。三是积极推进“互联网+医保”服务。实施“一窗受理、平行服务”模式，材料受理全部通过高清仪拍照，形成电子材料上传系统，受理、初审、复审、结算、支付全流程电子化处理。大力拓展“淮南医保”微信公众号、皖事通APP、国家医保服务平台等网络服务渠道，实行异地就医备案、医保缴费等服务事项网上办、掌上办。全面推广医保电子凭证，就医购药通过手机直接结算，实现线上“一网通办”，线下“只进一扇门”，现场办理“最多跑一次”的服务目标。四是深入正风肃纪，狠抓作风建设。进一步转变工作作风，优化医保服务行为。坚持以人民为中心的服务理念，充分发挥党员示范作用，着力提升服务质量，彻底解决“推”、“慢”、“庸”、“虚”等作风问题。

（八）大力推广医保电子凭证。积极与有关部门联动，多方协力推广医保电子凭证激活和使用。由县政府及医保、卫健主管部门召开调度会X次，有力推动工作推进。持续深入开展医保电子凭证推广进村（社区）、进机关单位、进企业、进学校、进家庭“五进”活动，我局成立4个督查工作组，到乡镇开展医保电子凭证推广和督查，同时通过支付宝公司等第三方单位，进村入户逐人进行激活，确保乡不漏村、村不漏户、户不漏人。召开全县协议医药机构医保电子凭证激活使用工作推进会，要求各协议医药机构充分利用与参保群众接触多的优势，动员广大参保群众激活医保电子凭证。截至目前，我县医保电子凭证激活率67.46%。

二、存在问题及原因分析

一是乡镇一级没有专门机构和专职工作人员，工作推进没有抓手；

二是局机关和二级机构编制较少，部分工作难以开展；

三是执法队伍建设不足，无专职执法人员及执法车辆。

三、2022年工作打算

（一）持续做好全县基本医疗保障工作。认真落实各级医保政策，保障城乡居民、城镇职工基本医疗保险和大病保险保障待遇，完成门诊慢性病申报工作。

（二）加强基金监管，维护基金安全。进一步加大定点医药机构监管力度，持续开展专项治理，坚决打击欺诈骗保行为，查漏补缺，规范协议管理。

（三）深化医保支付方式改革。根据省、市主管部门关于区域总数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作的通知，结合我县实际情况，不断深化医疗保障制度改革，充分发挥医保基金战略性购买作用，完善紧密型县域医共体医保总额预算机制，推进我县医疗保障事业高质量发展。

（四）持续开展医保系统行风建设。扎实开展医保政务服务“好差评”工作，全面实施医保公共服务综合窗口制，积极推进“互联网+医保”服务，大力扩展网络服务渠道，全面推广医保电子凭证，有效提升医保服务品质。

（五）加大医保政策宣传力度。通过发放宣传单、电话通知、宣传海报等多种形式广泛宣传城乡居民医疗保险政策的新变化，提升群众对医保政策的知晓率，让广大群众更好地了解城乡居民医疗保险政策，确保参保群众及时享受到医保待遇。

（六）进一步完善医保信息系统建设。按照省、市部署，做好医保信息系统平台上线使用工作，及时梳理总结在日常工作中城乡居民医保信息系统出现的问题，积极向上级部门汇报解决，进一步完善系统功能，努力为参保群众提供便捷有效的服务。

（七）巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。按照省《巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》文件精神，执行调整后的健康脱贫综合医疗保障政策，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，夯实医疗救助托底保障，实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，助力乡村振兴战略全面推进。