大柴胡汤辨证与辨病治疗肝癌体会

摘要：大柴胡汤为小柴胡汤合小承气汤化裁而成，和解少阳，通下里实，广泛应用于消化系统疾病。本文介绍临床运用大柴胡汤加减治疗原发性肝癌相关的黄疸、肝功能异常、发热等病症，每获良效，可为临床提供借鉴。

关键词：大柴胡汤；原发性肝癌；辨证；辨病

中图分类号：R273.57 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）03-0125-03

Abstract： Dachaihu Decoction is from Xiaochaihu Decoction and Xiaochengqi Decoction， which can reconcile Shaoyang and purge accumulation internally， and can be used for gastrointestinal system diseases. This article described the clinical application of Dachaihu Decoction in the treatment of primary hepatic carcinoma related to jaundice， liver dysfunction， fever and other diseases， each of which was effective and could provide references for clinic.

Keywords： Dachaihu Decoction； primary hepatic carcinoma； syndrome differentiation； disease differentiation

原發性肝癌（以下简称“肝癌”）由于起病隐匿，早期症状不显，进展迅速，大部分患者就诊时已处于巴塞罗那分期（BCLC分期）C期或D期[1]。肝肿瘤本身，以及其他治疗方法如化疗、放疗、肝动脉化疗栓塞术、射频消融等，均可造成肝细胞损害，使肝脏代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能障碍，从而引起肝功能失常、黄疸、发热等并发症。

肝癌可归属中医学“肝积”“肥气”“癥积”“胁痛”“黄疸”“鼓胀”等范畴，累及少阳、阳明、厥阴等。《证治要诀》曰：“肝积在左胁下，状如覆杯，或如鳖，或呕逆，或痛在两胁，牵引小腹，足寒转筋，久则如疟，名曰肥气。”肝癌病机主要与脾虚痰结，气滞血瘀有关。而临证中，由于肿瘤病情复杂，病势沉疴，故应辨病与辨证结合，标本兼顾。大柴胡汤方由小柴胡汤合小承气汤加减化裁而成，具有和解少阳、通泻里实之功，适于土壅木郁兼有里实证者。《医方集解》曰：“此足少阳阳明药也，表证未除，故用柴胡以解表；里证燥实，故用大黄枳实以攻里；芍药安脾敛阴，能泻肝火，使木不克土，黄芩退热解渴，半夏和胃止呕，姜辛散而枣甘缓，以调营卫而行津液，此表里交治，下剂之缓者也。”《伤寒缵论》曰：“此汤治少阳经邪渐入阳明之腑，或误下引邪内犯，而过经不解之证。故于小柴胡方中除去人参、甘草助阳恋胃之味，而加芍药枳实大黄之沉降，以涤除热滞也。”笔者临床将大柴胡汤用于肝癌相关的肝功能异常、黄疸、发热等，每获良效，现举验案3则介绍如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，50岁，2013年10月22初诊。外院2013年9月23日查PET/CT示“肝右叶占位，11.7 cm×7.6 cm×9.6 cm”，诊断为“原发性肝癌”，未行介入、射频消融等治疗。5 d前开始发热（最高38.5 ℃），伴头痛、以额头为主，两胁胀痛，右侧明显，乏力，纳差，大便每日3～5次、质可，口苦口涩，舌红，苔薄黄、略腻，脉沉弦。西医诊断：原发性肝癌。中医诊断：肝积（少阳、阳明证）。治以和解少阳、内泻热结。予大柴胡汤加减：柴胡6 g，白芍15 g，枳壳10 g，甘草6 g，威灵仙15 g，生石膏（先煎）20 g，黄精15 g，伸筋草15 g，女贞子10 g，郁金10 g，片姜黄10 g，制大黄6 g，熊胆粉（冲服）3 g，土茯苓10 g，半枝莲30 g，青蒿15 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2013年11月5日二诊：体温36.3 ℃，两胁胀痛改善，精神好转，腰痛，乏力，纳差，大便每日2～3次、质可，口苦口涩，舌脉同前。守方改白芍为赤芍15 g，生石膏改为石见穿30 g，继服7剂。

2013年11月12日三诊：诸症好转，仍纳差，大便每日2次，口苦口涩，舌红，苔薄黄，脉沉细。守方去生甘草、青蒿，加防风10 g、茯苓30 g，继服14剂善后。

按：本案患者胁胀痛、口苦、不欲饮食等，证属少阳病，但伴发热，且头痛以额头为著，乃热邪居阳明，属少阳、阳明合病，故投以大柴胡汤调少阳、燮阳明，佐生石膏清泄阳明经热，青蒿苦寒芳香，清透少阳邪热。《医宗金鉴》云：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也……斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”本案患者无恶心呕吐，且热邪已至阳明，故去生姜、大枣。熊胆粉少量以凉心平肝，药理研究显示熊胆粉对人肝癌细胞增殖有明显抑制作用，平均抑瘤率为61.28%[2]。二诊时，患者体温正常，故去生石膏以防伤中，易白芍为赤芍以增强活血作用，加石见穿以增解毒散结力量。三诊时，诸症好转，大便次数仍稍多，考虑邪热已去，故去甘草、青蒿，加防风、茯苓健脾利湿，以固其本。

案例2：患者，男，45岁，2013年5月15日初诊。2013年5月7日外院行腹部CT示“肝右叶占位6.5 cm×5.3 cm，伴肝硬化，考虑肝癌”，生化检查示“血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）261 U/L，血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）587 U/L，总胆红素（TBIL）294.71 μmol/L，直接胆红素（DBIL）208.7 μmol/L”。刻下：目黄，身黄、色鲜明，乏力，纳差，腹胀满，小便短赤，大便干结、一二日一行，眠可，舌红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：原发性肝癌，黄疸。中医诊断：黄疸，肝积，少阳、阳明合病。治以调和少阳、清泻里热。予大柴胡汤加减：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，炙甘草6 g，威灵仙15 g，土鳖虫10 g，半边莲30 g，伸筋草15 g，女贞子10 g，郁金10 g，片姜黄10 g，莪术10 g，制大黄10 g，金钱草15 g，车前草15 g，桑寄生10 g。14剂，每日1剂，水煎，去滓再煎，分2次服。

2013年6月14日二诊：目黄、身黄明显减轻，仍乏力，纳差，腹胀，小便略黄，便干好转，舌红，苔黄略腻，脉弦。守方去女贞子，加生地黄15 g。继服14剂。

2013年6月25日三诊：黄疸消失，便干基本消失，乏力、纳差、腹胀好转，舌红苔黄，脉弦细。复查：ALT 26.2 U/L，AST 94.6 U/L，TBIL 54.3 μmol/L，DBIL 45.4 μmol/L。守方去桑寄生，加石见穿15 g，守方继服至2014年11月，诸症好转。

按：本案患者为中年男性，体质尚可，初诊时肝功能已不正常，胆红素偏高，且目、皮肤明显发黄，小便色黄，结合舌红苔黄腻，乃明显阳黄体征，此时若按常规可选茵陈蒿汤，但患者有腹部胀满、大便偏干、多日未下。乃病邪已进入阳明，有化热成实之热结之象，故治“当下阳明腑实”，兼解毒利湿退黄。方以柴胡为君，气味轻清，善于宣透；配大黄、枳壳以泻阳明热结，行气消痞，通畅胆腑气分郁热；白芍柔肝缓急止痛，配枳壳理气和血、消腹胀；加金钱草、车前草利湿退黄，再酌以清热解毒抗癌之品。《古方选注》有“去滓再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也”，去滓再煎既可调和诸药，又可使大黄荡涤峻下之力减[3]。二诊时，患者症状明显减轻。三诊时，诸症好转，且肝功能已恢复正常，胆红素值较前明显下降，故守方去大黄，又考虑诸症皆因肿瘤而来，故稍加石见穿活血散结。湿热邪居，日久耗伤阴津，故调以生地黄滋阴养血。

案例3：患者，男，50岁，2014年12月30日初诊。2014年12月9日外院行CT示“肝左叶肝癌，7.7 cm×9.2 cm，伴门静脉瘤栓”，B超示“肝内低回声占位，大小约8.1 cm×8.7 cm，门静脉癌栓”，2014年12月15日于外院行介入治疗。刻下：肝区疼痛，腹胀满，食后明显，偶有恶心，纳差，偶有头晕，小便黄，大便干、每日1次，眠差，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断：原发性肝癌，门静脉癌栓。中医诊断：胁痛，肝积。治以健脾化痰、清热散结。处方：炙黄芪30 g，太子参30 g，茯苓30 g，浙贝母10 g，土贝母10 g，白术10 g，蛇六谷30 g，伸筋草15 g，石见穿15 g，炙甘草6 g，清半夏10 g，制天南星6 g，土茯苓10 g，半枝莲30 g，半边莲30 g，猫爪草10 g。30剂，每日1剂，水煎服。

2015年1月30日二诊：2015年1月15日查CT示“肝左叶占位，大小约5 cm×6.7 cm”。2015年1月29日查肝功能示“ALT 103 U/L，AST 98 U/L，TBIL 132.9 μmol/L，DBIL 84.8 μmol/L”。肝区疼痛基本消失，腹胀满、纳差好转，仍有恶心，头晕，面黄，小便黄，大便干、每日1次，眠差，舌脉同前。处方：柴胡10 g，赤芍15 g，枳壳10 g，茯苓30 g，浙贝母10 g，土贝母10 g，苍术10 g，蛇六谷30 g，伸筋草15 g，石见穿15 g，姜半夏10 g，制天南星6 g，郁金10 g，半枝莲30 g，半边莲30 g，制大黄6 g。继服30剂。

2015年2月27日三诊：2015年2月17日复查肝功能示“ALT 49.8 U/L，AST 39 U/L，TBIL 106 μmol/L，DBIL 73.4 μmol/L”。肝区疼痛基本消失，腹胀满消失，纳差好转，仍有恶心，头晕，面不黄，小便短赤，大便可，眠可，舌脉同前。守方去浙贝母，加茵陈15 g，改制大黄为10 g，继服30剂善后。

按：本案患者初诊时为介入术后半月，正气受损，肝失濡养，不荣则痛，故宜健运脾土而化精微，治以健脾化痰，兼顾清热解毒散结之品，遂方以四君子汤加大剂黄芪以增强健脾益气之功。二诊时，症状有所好转，肝功能明显异常，考虑肝失疏泄，湿热之邪留存而见发黄、便干等。故调以大柴胡汤加减，兼去阳明热邪。方中去补益脾胃之党参、黄芪、白术等，而轻用大黄配枳壳下其邪气，不攻其大便而愈。少阳、阳明双解，则腹满愈。三诊时，患者症状好转，肝功能较前明显好转，遂調以茵陈轻清通利小便。

2 小结

临床治病必求于本。上述案例虽出现发热、黄疸、腹胀、肝功能异常等，但须考虑辨病为肝癌，其根本在脾虚，且不可拘泥于一证或几证。应标本兼顾，治应活血化瘀、软坚散结、清热解毒等同时健运脾气，活血同时注意防止胃底静脉曲张破裂引起消化道出血。笔者临证在大柴胡汤基础上，酌以石见穿、半枝莲、半边莲、蛇六谷、天南星等活血散结、抗肿瘤，黄芪、茯苓、甘草、白术、太子参等补脾益气，辨证与辨病相结合，收效良好，可为中医临床治疗肿瘤的思路作一定参考。

参考文献：

[1] ZHANG Z M， ERIC C H LAI， ZHANG C， et a1. The strategies for treating primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus[J]. Int J Surg，2015，20：8-16.

[2] 王硕.熊胆粉对肝癌抑制作用的实验研究[D].长春：吉林农业大学， 2012.

[3] 李云虎，李东，王春勇.《伤寒论》大柴胡汤临证应用辨析[J].中医杂志，2017，58（6）：477-478.

（收稿日期：2018-05-01）

（修回日期：2018-11-21；编辑：梅智胜）