小儿急性阑尾炎176例诊治体会

摘要目的：探讨小儿急性阑尾炎临床特征、诊断、治疗方法和治疗效果。方法：收治小儿急性阑尾炎患儿176例，进行归纳分析、总结。结果：本组176例患儿均经手术切除治疗，术后切口感染12例（6.8%）。术前误诊10例，误诊率7.9%。176例均痊愈，无死亡病例。结论：小儿阑尾炎应早诊断、早治疗。

关键词小儿急性阑尾炎诊治

资料与方法

1999年2月～2009年1月收治小儿急性阑尾炎患儿176例，男112例，女64例，男女之比1：1.75。年龄11个月～14岁，3岁以下21例（11.9%），3～7岁45例（25.6%），7～14岁110例（62.5%）。发病到就诊时间4～27.5小时。均经手术和病检证实阑尾炎诊断。

临床表现：3岁以下小儿均有现烦躁不安、哭闹、精神差、食欲不振、腹泻、活动少等症状。3岁以上患儿有腹痛、体温升高至38.5℃以上127例（72.2%）。有腹疼，发热伴恶心、呕吐97例（55.1%）。腹痛伴腹泻、腹胀的44例（25%）。有典型腹膜炎48例（27.2%）。176例均表现阑尾区压痛。7～14岁110例有典型转移性右下腹疼痛病史41例（37.3%）。进行诊断性腹腔穿刺48例，腹腔穿刺液常规检查，阳性的45例，阳性率93.8%。

术前B超检查：146例进行B超检查，115例阑尾显影，检出率78.8%。

术前诊断：术前误诊10例，误诊肠炎6例，肠套叠2例，其他2例。误诊率7.9%。

临床分型：单纯性阑尾炎103例（58.5%）。化脓性阑尾炎46例（26.1%）。阑尾穿孔22例（12.5%）。坏疽性阑尾炎5例（2.8%）。

结果

本组176例患儿均经手术切除治疗，术后切口感染12例（6.8%）。176例均痊愈，无死亡病例。

讨论

小儿急性阑尾炎临床特点：①症状体征多不典型。小儿急性阑尾炎病程发展较快，临床症状往往不典型，患儿查体时多不合作，对腹疼表述及压痛点定位欠准确，诊断较困难。另一方面，由于小儿的生理特点，阑尾穿孔后合并症增多，往往给治疗带来诸多困难，因此早期诊断非常重要。为了尽早的确诊必须耐心接近患儿，取得患儿信赖，检查手法要轻柔，注意动态观察及进行多次检查。对婴儿哭闹、扭动不配合时，可给予水合氯醛灌肠，待患儿入睡后再进行腹部检查，年龄稍大的配合者检查应从不疼的腹区进行检查，轻柔、仔细，反复检查，由浅到深，由轻到重，左右对比。如诊断有困难，特别是有腹膜炎体征者，应行腹腔穿刺。将穿刺液做镜检、细菌涂片及生化检查。对诊断不明者可留院观察，绝对不可盲目应用镇痛剂。观察期间应严密注意病情变化，及时处理。新生儿阑尾炎应综合分析，逐一排除肺炎、肠炎等内科疾病所致的麻痹性肠梗阻，结合腹部透视、B超、血分析变化等辅助检查，以明确小儿急性阑尾炎的诊断。下腹部B超检查可为阑尾炎和阑尾脓肿提供较为可靠的依据。有学者报道阑尾B超下显影且≥6cm则可确定阑尾炎诊断^[1]。②由于小儿的阑尾解剖学特点，小儿阑尾壁薄，血运易受障碍，故极易引起坏死，发生穿孔。同时小儿腹腔吸收能力又较强，一旦形成腹膜炎，炎症极易扩散，多为弥漫性腹膜炎，导致全身中毒症状，后果不堪设想。所以小儿阑尾炎应早诊断、早治疗。小儿阑尾炎一经确诊应立及手术治疗，这一原则医学界看法通常一致^[2]。

不典型病例：①有时可通过叩诊确定疼痛的部位和范围，听诊来确定是否有肠梗阻形成。②肛门指诊可作为常见检查手段，盆位阑尾炎常有直肠右侧壁触痛伴灼热感，通过双合诊可触及位于盆腔的阑尾脓肿，具有重要诊断意义。③有时通过腹腔穿刺确定早期阑尾炎或对不典型病例进行鉴别诊断。

诊断要点：①转移性右下腹疼痛；②发病初起常有恶心、呕吐，部分病儿出现腹泻，偶可有便秘；③早期多有中等程度发热，病情进展或阑尾穿孔时可出现高热；④右下腹固定压痛，常伴有肌紧张反跳痛。病程超过3天，右下腹触及肿块，可能为阑尾脓肿；⑤盆位阑尾肛门指诊有侧壁触痛伴灼热感；⑥经麦氏点的腹腔穿刺液有大量脓细胞和革兰阴性菌；⑦白细胞升高，中性比率上升；⑧B超检查探及肿胀阑尾或阑尾脓肿；⑨本症需要与肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、梅克尔憩室炎及各引起呕吐、发热及腹泻的内科疾病相鉴别。

治疗原则及手术指征：目前国内外学者较为一致的意见是，阑尾炎确诊后应极早手术。为了减少阑尾穿孔严重并发症的发生，降低病死率，应当允许阑尾误切的发生^[3]，以免穿孔增加术后并发症。①除阑尾脓肿以外的各种类型阑尾炎，原则上均应考虑手术治疗。如能做到早期诊断，及时手术切除病变阑尾。②阑尾穿孔患儿应积极手术治疗，以祛除原发病灶，部分患儿要做腹腔引流术。③已经形成阑尾脓肿的患儿应首先考虑保守治疗，静滴足量、有效的广谱抗生素。保守治疗过程中一旦破裂应立即手术引流，阑尾脓肿经保守治疗，可在感染控制后6个月择期行阑尾切除术。④除特殊情况外，不宜宣传保守治疗。⑤阑尾切除亦应做好术准备，包括：静脉点滴抗生素，纠正可能存在的水、电解质及酸碱平衡紊乱。手术时直肠温度应在38.5℃以下，在患儿生命体征平稳状态下手术，可增加安全性，减少合并症。

手术步骤与操作要点：⑴硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。⑵诊断明确可选用右下腹麦氏切口，个别诊断有疑问需要手术探查者可选用脐下偏右的横切口。⑶吸尽腹腔渗液，将小肠推向腹中线侧，沿右腹壁找到阑尾，将阑尾及部分盲肠提出腹腔。⑷分离并结扎阑尾系膜，止血钳压榨阑尾根部后，用丝线或可吸收线结扎。距结扎线0.5cm处切除阑尾。用石炭酸烧灼残端后再用酒精中和。做盲肠的荷包缝合，包埋阑尾残端。单纯性阑尾炎及择期手术切除阑尾时可先缝荷包，再切除阑尾。⑸盲肠后位阑尾炎、浆膜下阑尾炎或阑尾前端严重粘连难以提出腹腔时，可逆行切除阑尾。此时先暴露阑尾根部，结扎切断阑尾，做荷包包埋阑尾残端后再处理阑尾系膜。⑹阑尾内翻结扎法：常用于其他腹部手术顺便切除阑尾。按常规处理阑尾系膜后，用探针自顶端将阑尾内翻入盲肠、结肠，再用细丝线结扎阑尾根部。已失去血运的阑尾多在术后5～7天脱落，经肛门排出。⑺黏膜下阑尾切除法：①于相对正常的阑尾根部距盲肠1cm处切开阑尾浆肌层直至暴露阑尾黏膜，阑尾黏膜层不切开，并沿此切口向四周分离一圈阑尾黏膜。②在距盲肠0.5cm处的阑尾黏膜基部轻轻加压后用1号丝线结扎，在结扎线的远端切除阑尾，阑尾残留端黏膜用碘酒、酒精涂擦后，将浆肌层残端“8”字缝合，竖夹阑尾黏膜残留断端并推入盲肠内，收紧“8”字缝合将阑尾残端包埋在盲肠内。③提起阑尾远侧断端，并将阑尾拉直产生张力，用蚊式钳贴着黏膜进行轻柔、环转分离，直至将阑尾黏膜从浆肌层下全部分出。分离时如有渗出或溢液，边分离边吸尽。④待整个阑尾黏膜剥离后，即剩下一个套筒状阑尾浆肌层盲管，此时仔细检查创面，如无活动性出血，用盐水纱布擦拭局部创面后不做其他处理；如遇升结肠、盲肠浆肌层下阑尾，因升结肠、盲肠浆肌层已解剖，需给予缝合以恢复升结肠、盲肠的解剖生理特点。⑻抽线缝合关腹法：①不缝合腹膜；②自切口中点距皮缘1.5cm垂直于皮肤进针，至腹内、外斜肌间穿出，于切口垂直方向连续外翻缝合拉拢原牵开的腹内斜肌和腹横肌，自切口对侧等距离出针；③皮肤、皮下组织与腹外斜肌腱膜做立“8”字缝合，约4～5针；④最后同时结扎缝线。

诊治经验：临床表现：①腹痛是小儿阑尾炎最常见的临床表现。腹痛多为持续性，有时阵发性加剧，提示为阑尾腔梗阻。病程2～3天以上，腹痛突然减轻，而患儿腹部体征与全身情况加重，要警惕阑尾穿孔。②恶心、呕吐亦为小儿阑尾炎常见临床表现。③发热较成人多见，早期为中等热度，但病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。小年龄组患儿常较早出现高热。也有的患儿无发热。④腹泻与便秘，以腹泻较为多见。⑤患儿年龄越小，临床表现越不典型。

体格检查：右下腹固定压痛与肌紧张是阑尾炎诊断的最重要特征。检查必须取得患儿合作，难以配合的婴幼儿考虑到阑尾炎时，适当使用镇静药物，可使体检结果的可靠性增加。压痛及肌紧张的有无及程度的判断，受很多因素的影响，不能采用统一的标准。影响因素至少包括：各年龄组间的差异。忽视上述影响因素有时可直接导致误诊。对于压痛的判断，对学龄儿童可直接听取表述，学龄前儿童体检时注意患儿的面部表情，婴幼儿最多出现的是全身躁动与哭闹。检查大龄儿与婴幼儿的肌紧张程度当然不同，需要临床医生去体验。阑尾脓肿的早期可能仅表现为局部饱满，以后才逐渐界限清楚。触诊的力度要适当，避免用力按压，尤其是在脓肿的液化期，以防止破裂。脓肿偏下的应做双合诊。

特殊类型的阑尾炎：⑴新生儿阑尾炎罕见，据报道约在1‰以下，穿孔率却高达80%。新生儿阑尾炎应手术治疗，因其穿孔的危险性和危害较大。⑵寄生虫引起的阑尾炎：①蛔虫有钻孔的特性，可部分钻入阑尾，也常有钻透阑尾而进入腹腔，使病情加重。本症早期常表现为阵发性腹痛，为蛔虫钻顶所致。一旦穿孔腹痛变为持续性，并出现固定压痛与肌紧张，有时出现腹胀。另一特征是发病初期皮肤有知觉过敏。②多数蛲虫聚集在阑尾腔亦可使引流不畅而致阑尾发炎。阵发性腹痛常不如蛔虫性阑尾炎明显，但仍存在，皮肤亦有知觉过敏。寄生虫引起的阑尾炎亦应手术治疗，特别是蛔虫性阑尾炎。

手术切口的选择：对手术适应范围包括反复发作的慢性阑尾炎和拟诊为寄生虫引起的阑尾炎。右下腹麦氏切口为经典的阑尾手术切口，目前仍在广泛使用。可根据患儿情况适当修正位置。小年龄组患儿因盲肠位置较高，切口也应偏高。大龄儿切口应偏下。对诊断有疑问的患儿可能需要腹腔探查，以往经常用腹直肌切口，推荐用脐下偏右的横切口，暴露满意，且不易发生术后伤口裂开。

抽线缝合关腹：前述的抽线缝合法关闭麦氏切口的病理生理学基础是腹膜为平面生成、愈合。由于不缝合腹膜，手术时伤口内残存的液体及潜在感染物可自行引流至腹腔，被腹膜吸收，从而大大降低了伤口感染的机会。术者应掌握缝合技巧，注意缝合时垂直进针、出针，层次正确，以使缝线间组织充实，各相同的腹壁组织对合，不发生错位，以避免伤口裂开或腹壁疝的发生，本缝合方法特别适用于严重感染或伤口被污染的患儿。据观察，本缝合法术后伤口感染、裂开及发生腹壁疝少于常规关腹方法。

参考文献

1李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学.北京：人民卫生出版社，2001：843.

2徐荣莹，李莉欣，孙晔.小儿急性阑尾炎147例临床分析.中华临床新医学，2004，4（2）：114.

3张金哲，潘志雄，刘亚平.小儿急性阑尾炎20年回顾.中华小儿外科杂志，1987，8（3）：149.