电视纵隔镜下治疗手汗症的体会

【关键词】 电视纵隔镜；手汗症；神经链切断术

文章编号：1003-1383(2008)05-0590-02中图分类号：R 758.743 文献标识码：B

电视胸腔镜胸交感神经链切断或切除术已成为治疗手汗症最常用的方法［1］。自2004年1月至2005年4月我们应用电视纵隔镜为278例手汗症病人施行了胸交感神经链切断术，取得了满意的效果，现报告如下。

资料与方法

1.临床资料 本组278例中男性156例，女性122例，年龄10～69岁，平均28.3岁，病程7～62年，平均20.5年。单纯手汗症106例，手汗症合并面部多汗10例，手汗症合并腋窝和足底多汗98例，手汗症合并足底多汗64例。多汗程度：轻度（潮湿）13例，中度湿性多汗伴汗疱症125例，重度（汗滴）140例。术前经其它方法治疗无效，并排除甲亢和其它全身性疾病引起的全身出汗。

2.手术方法 本组病人均采用单腔气管插管全麻，麻醉成功后取30°～40°半坐位，两臂充分外展90°，将体温监测器紧贴在左右手掌心，以对比手术前后双手温度变化。取腋前线第3肋间2～2.5 cm小切口置入电视纵隔镜，同时请麻醉医生配合采用低潮气量或停止呼吸2～3分钟，使肺萎陷并下垂，此时脊柱旁可清楚显露胸交感神经链，经镜管放入带吸引器的电钩，确定T2、T3、T4交感神经节的位置，用电钩灼断位于第2、3、4肋骨头表面的交感神经干，范围稍宽，但注意T2处范围不宜过宽，以免损伤星状交感神经节。检查无出血后拔出电视纵隔镜，缝合腋前线切口肌层，暂不打结，插入吸引器，充分胀肺，并维持气道正压几秒钟，迅速拔出吸引器并打结，不留置胸腔闭式引流管。先做右侧，后做左侧。术中注意观察血氧饱和度的变化，如SaO2≤80%，应暂停手术并恢复正常通气，直到SaO2正常后，再继续手术。切断胸交感神经干时应密切观察心电和血压变化，并常规备好抗心律失常药物，注意防治可能发生的严重心律失常甚至心跳骤停。术后第1天常规用胸X光片和ECT检查，了解胸内情况和对比手术前后QT间期值。

结果

本组278例手术顺利，整个手术时间20～40分钟，平均30分钟，住院时间3～7天，平均4天。术后双手温暖而干燥，手掌温度升高1.5℃～3℃，手汗症状完全消失，合并面部多汗者症状也消失，在同时合并腋窝及足底多汗的98例中，腋窝多汗均消失，足底多汗56例消失，22例明显减轻，20例无明显变化；单纯合并足底多汗85例中，55例消失，30例无明显变化。术中无明显心律失常，手术前后QT间期值无明显变化。无并发霍纳氏综合征等严重并发症，无手术死亡病例。术后出现少量气胸和轻度皮下气肿4例，穿刺抽气1例，其余自行吸收。全部病人出院后2周内基本恢复正常工作和学习。随访30天至300天，无复发病例，但出现背部代偿性多汗30例。

讨论

多汗症（Hyperhidrosis）是交感神经系统自主功能紊乱引起的手掌、腋窝和足底等处出汗过多，以手掌最常见，多汗程度由中等潮湿到手汗成滴，是多汗症的一种表现，发病的原因尚不明了，有一定的家族遗传倾向。一般始发于儿童或青少年时期，在20～30岁时症状趋于明显，虽对身体健康无大碍，但汗浸淋漓不止，给生活、工作及社会交往带来诸多的不便与难堪。

手汗症的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括肉毒杆菌毒素注射治疗、收敛剂、止汗剂、吸水剂、镇静剂、抗胆碱能药物、电离子透入法等，然而这些疗法需要反复进行并且疗效甚微。自1920年Kotareff首先应用开胸手术行胸交感神经干切除术治疗手汗症获得成功后，胸交感神经链切除术成为了治疗多汗症的经典方式［2］，但手术创伤大，以后虽曾出现各种改良的创伤稍小的手术入路，但霍纳氏综合征等并发症的发生率很高。近十多年来，电视胸腔镜手术发展迅速，这项技术用于交感神经链切除手术具有创伤小、操作简便、手术时间短、疗效确切、住院时间短、病情恢复快等优点，所以目前广大学者认为电视胸腔镜胸交感神经切除术(video-assisted thoracic sympathectomy，VATS)是迄今治疗手汗症有效而持久的方法。电视纵隔镜是继电视胸腔镜之后应用于临床的胸外科新技术，目前主要用于纵隔疾病的诊断和肺癌的病理分期。我们使用该镜施行胸交感神经链切断术治疗手汗症，取得了满意的治疗效果［3，4］，认为具有如下优点：①微创性：电视胸腔镜手术每例胸壁需要切开2～3个小切口，而本法每侧胸壁只需一个小切口，每侧减少了1～2个切口，创伤更小，而且切口位于腋下的隐蔽位置，提高了美观性。②可操作性：胸腔镜的特点是具有宽阔清晰的视野，而经电视纵隔镜探查整个胸腔时术野稍偏小，但我们临床实践中体会到单纯用于胸交感神经链的显露和定位完全能够保证，手术操作同样便捷，手术质量和效果未受任何影响。本组有8例胸膜粘连，通过电视纵隔镜插入电凝吸引器，逐步分离部分粘连，便能顺利到达手术部位，本组无开胸病例。③降低手术费用：使用单腔气管减少了成本，耗时更短，且术中降低潮气量或/和暂停呼吸均能保证手术顺利完成。④并发症轻而且发生率降低：本组未放置胸腔闭式引流管，在胸壁肌肉缝线打结前充分胀肺并维持呼吸正压几秒钟，迅速拔出吸引器并打结，即可预防术后气胸的发生。本组有4例术后出现少许气胸和轻度皮下气肿，其中1例给予抽气，其余自愈。该例需抽气者为69岁病人，左上肺粘连严重，考虑分离粘连时有导致肺破裂的可能，我们认为对于肺粘连严重病人，术后放置胸腔闭式引流管较为妥当。本组曾遇3例肺尖部小肺大疱，用钛夹予以夹闭，预防了术后气胸的发生。手术中我们采用节段式切断T2、T3或/和T4交感神经链，可以避免伤及肋间血管和神经，减少了术中出血和术后肋间神经痛，若电凝止血效果欠佳时可用钛夹钳夹止血。另外，本组无一例并发霍纳氏综合征，我们的体会是术中只要不过宽电灼T2以上更高的神经，就不会损伤星状神经节，从而避免了发生霍纳氏综合征。本组也无一例明显心律失常和心跳骤停。⑤代偿性多汗：为术后最常见的并发征，机制未明，发生率约30%～75%。我们常规切断T2、T3交感神经链，如合并腋窝多汗则切断T4交感神经链。本组有30例（10.8%）术后发生背部,双臀部不同程度代偿性出汗,多数病人的症状轻微,能逐渐缓解,无需特殊治疗。

通过临床实践,我们体会到应用电视纵隔镜行胸交感神经切断术治疗手汗症,减少了胸壁切口及手术创伤,更加微创、简便，手术时间较短，费用较低，病情恢复快，疗效与胸腔镜相同，可作为手汗症治疗的有效方法之一，并扩大了电视纵隔镜的用途。

参考文献

［1］谭家驹.微创外科手术与麻醉［M］.北京：科学技术文献出版社，2004，258.

［2］陈鸿义，王 俊.现代胸腔镜外科学，北京：人民卫生出版社，1997，118-119.

［3］杨 劼，谭家驹，李文军，等.电视纵隔镜胸交感切断术治疗手汗症55例报告［J］.中国微创外科杂志，2004，4(1):29-30.

［4］杨 劼,王 俊,谭家驹，等.经肋间电视纵隔镜手术的临床应用［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20（3）：148-150.

(收稿日期：2008-07-11 修回日期：2008-10-06)

(编辑：潘明志)