ＣＴ导引下肺部穿刺１５０例临床应用体会

[摘要]　目的　研究CT导引下肺部穿刺在临床的应用价值。方法　对150例肺部肿块患者在cT下精确定位，穿刺，活检。结果　150例患者穿刺成功率100％，确诊率90％，并发症8％。结论　穿刺活检可获得病理学依据，为患者的治疗指明了方向，有利于医生为患者的病情制定出准确的治疗方案，此技术对于临床应用具有很大价值。

[关键词]　螺旋CT；肺部穿刺

随着科学技术的飞速发展，医学影象学也得到了长足的进步。CT因其密度分辨率高，影象无重叠，定位准确，很快被用来作为非血管性介入的导向工具。在CT导引下，经皮穿刺到达肺内病灶，进行活检，从而取得病变组织。经病理学，组织细胞学检查，为临床诊断及鉴别诊断提供了有利的证据。此技术因安全，损伤小，诊断准确率高，已得到越来越广泛的应用。现将我院2002年5月～2005年5月间实施的150例肺部穿刺患者的临床应用总结如下：

1　临床材料

1.1　一般资料　2002年5月至2005年5月肺穿患者150例，男116例，女34例。年龄35～78岁。右肺病灶92侧，右上40例，右中25例，右下27例。左肺病灶58例，左上32例，左下26例。全部病例均经细胞学证实。

1.2　使用仪器　CT机为日立PRIMA。

1.3 使用物品　肺穿需配胸穿包1个，5ml注射器1个，利多卡因2支，碘伏1瓶，棉签1包，手套1～2双，标本瓶(内置95％酒精)，标记物(橡胶瓶盖或蘸有76％泛影葡胺棉签)，穿刺针，专用枪。

1.4　穿刺方法根据病灶位置，让患者取仰卧，俯卧或侧卧位，原则是患者舒适及方便穿刺。摆位后，先拉出定位像，在病变处常规CT扫描，层厚及层距各为5cm，扫描后选择最佳穿刺层面，原则是避开肋骨、血管、叶间裂及肋间神经等。将标记物放置在皮肤上，在进行扫描，确定好最佳穿刺点，再用CT机光标测出皮肤进针点与病变的最短距离，距肿快远端距离等，以了解进针深度与角度。患者皮肤常规消毒，局麻，先将穿刺针插进皮肤，顺着肋间隙调整穿刺针与穿刺层面相一致，将穿刺针深插，一般在胸膜壁层外即胸壁内停止进针，做CT扫描，观察进针方向是否正确，确定无误后，再将穿刺针准确插入病灶内，再行CT扫描，确定针尖在病灶内，然后扣动自动枪扳机，快速切取组织。定位穿刺时患者应平静呼吸立即屏住气，保持在同一呼吸状态下。取样完毕迅速拔针，观察取样标本的量及颜色，将取样标本放置人标本瓶，若不够，再重复上述方法穿刺，直至获得满意标本。包扎后行CT扫描，观察有无气胸，出血等并发症。患者穿刺后需观察2～4h，无明显不适方可离开。

2　结果

150例患者穿刺成功率100％，确诊率90％，并发症8％。

活检病理结果：鳞癌65例，腺癌20例，小细胞未分化癌5例，炎性坏死组织30例，不典型增生10例，阴性结果15例。

3　讨论

CT导引下经皮穿刺活检，以其损伤小，安全性高，诊断率高而得到越来越广泛地应用，它为临床医生诊断提供了有力的依据，为患者的下一步治疗提供了方向。及早、及时地行使该技术有重要的临床意义。我们在穿刺定位工作中也遇到很多问题，因此也有了很多体会。

3.1　严格掌握穿刺适应证和禁忌证　因为穿刺本身是为诊断疾病，不起治疗作用。若发生意外，造成严重并发症，患者得不偿失，易引起医疗纠纷。

3.1.1　肺穿的适应证　①肺部结节或肿块性病变：肺内孤立性结节病灶，肺内多发性结节，肺内为转移瘤，肺恶性肿瘤，一侧肺有恶性肿瘤，另侧肺出现结节性或肿块性病灶，进行免疫抑制治疗的患者，肺内出现结节病灶，鉴定是肿瘤还是炎症；②肺部其他病变：弥漫性肺间质性病变，肺部实变，肺部局限性浸润性病变。

3.1.2　肺穿的禁忌证　重症肺气肿，患者呼吸功能严重减退；肺心病，肺动脉高压；咳嗽不能控制，不能控制呼吸，病人不能合作；设计的穿刺针道上有肺大泡，肺囊肿性病变，活检将会导致气胸；肺内病变疑为肺包虫病或血管性病变；凝血功能严重障碍，不能纠正者；肺内、纵隔内或胸腔内化脓性病变。

3.2 准确确定穿刺点的位置在穿刺过程中取得成功的关键在于穿刺点的确定，这就要求医生在穿刺前仔细研究患者的胸部平片，CT或MRI，观察病灶位置，病灶同周围结构的关系，特别是同肺门大血管和纵隔结构的关系，尽量避开血管、神经、心脏等危险区域。训练病人扫描时平静呼吸屏气以利其各层次一致，且能较好的依据图像确定进针角度和深度。

3.3　为标本确诊率高，取材要注意　取材部位很重要，较大肿瘤活检，应从肿瘤边缘取标本，若从肿瘤中心取标本，常常为碎屑和坏死物质。空洞病变应在内，外缘活检。若以为恶性空洞从内壁取得的标本通常仅为坏死组织，从外缘取得的组织更可能提供诊断信息。炎症病变活检正相反。炎性空洞可注入无菌盐水，立刻抽吸出来作细菌学检查。